Introduction

La chirurgie de la fente labiale, particulièrement chez l’enfant, nécessite une prise en charge anesthésique rigoureuse intégrant à la fois la sécurité peropératoire et une analgésie postopératoire efficace. Dans ce contexte, les techniques d’anesthésie locorégionale constituent une option intéressante pour réduire la douleur après la chirurgie et limiter les besoins en opioïdes.

Le bloc du nerf infra-orbitaire est l’une des principales techniques d’anesthésie locorégionale utilisées en chirurgie de la lèvre supérieure. Il consiste à déposer un anesthésique local à proximité du nerf infra-orbitaire, branche terminale du nerf maxillaire (V2), avant sa distribution aux structures de la région médio-faciale.

Cette technique peut être réalisée chez l’enfant comme chez l’adulte, par voie intra-orale, extra-orale ou sous échoguidage. Chez l’enfant, l’utilisation de volumes adaptés au poids est particulièrement importante afin de limiter le risque de toxicité systémique des anesthésiques locaux.

1. Rappel anatomique

Le nerf infra-orbitaire est une branche terminale du nerf maxillaire, deuxième division du nerf trijumeau (V2).

Après son passage dans la fissure orbitaire inférieure puis dans le canal infra-orbitaire, il émerge par le foramen infra-orbitaire et se divise en plusieurs branches terminales.

Son territoire sensitif comprend principalement :

• la paupière inférieure ;
• la partie latérale du nez et l’aile du nez ;
• la joue antérieure ;
• la lèvre supérieure ;
• certaines structures dento-alvéolaires maxillaires.

Cette distribution explique l’intérêt du bloc infra-orbitaire dans la chirurgie de la lèvre supérieure, notamment lors de la réparation des fentes labiales.

2. Pourquoi utiliser le bloc infra-orbitaire dans la fente labiale ?

La réparation d’une fente labiale provoque une stimulation nociceptive importante au niveau de la lèvre, du nez et des tissus environnants.

Le bloc infra-orbitaire permet de réduire la transmission nociceptive provenant de cette région.

Ses principaux avantages potentiels sont :

• amélioration de l’analgésie postopératoire ;
• diminution des besoins en opioïdes ;
• réduction de la réponse neuroendocrinienne à la douleur ;
• possibilité d’une récupération postopératoire plus confortable ;
• complément de l’anesthésie générale.

Le bloc ne remplace toutefois pas nécessairement l’anesthésie générale chez le jeune enfant. Il est généralement utilisé comme technique analgésique complémentaire.

3. Approches du bloc

Deux principales approches anatomiques sont utilisées :

3.1. Voie intra-orale

Le point d’insertion se situe au niveau du vestibule buccal supérieur.

Après identification du rebord inférieur de l’orbite et du foramen infra-orbitaire, l’aiguille est dirigée vers la région du foramen sans chercher à y pénétrer.

Après aspiration négative, l’anesthésique local est injecté lentement.

3.2. Voie extra-orale

L’approche se fait à partir de la peau, en direction du foramen infra-orbitaire.

Cette technique nécessite une bonne connaissance des repères anatomiques et une attention particulière à la profondeur de l’aiguille.

3.3. Échoguidage

Lorsque l’échographie est disponible, elle peut faciliter l’identification du nerf et des structures vasculaires environnantes.

Chez le petit enfant, l’échoguidage peut être particulièrement intéressant compte tenu de la petite taille des structures anatomiques et de la nécessité de limiter les volumes injectés.

4. Repères anatomiques

Le principal repère est le foramen infra-orbitaire.

Il se situe généralement immédiatement sous le rebord inférieur de l’orbite, approximativement dans l’axe vertical de la pupille lorsque le regard est dirigé vers l’avant.

La localisation anatomique peut cependant varier selon l’âge, la morphologie et les variations individuelles.

Une technique simple consiste à palper le rebord inférieur de l’orbite avec l’index de la main non dominante et à identifier la dépression correspondant au foramen.

Le doigt doit rester sur le rebord orbitaire pendant la procédure afin de maintenir le repère anatomique et de protéger la région orbitaire.

5. Technique chez l’adulte

Le patient est installé en décubitus dorsal, avec la tête dans une position confortable.

Après antisepsie :

1. identifier le rebord inférieur de l’orbite ;
2. localiser le foramen infra-orbitaire ;
3. introduire une aiguille fine par voie intra-orale ou extra-orale ;
4. progresser prudemment vers la région du nerf ;
5. effectuer une aspiration ;
6. injecter lentement l’anesthésique local ;
7. surveiller l’apparition d’une éventuelle douleur, résistance anormale ou tuméfaction.

Le but est de déposer l’anesthésique à proximité du nerf, et non de pénétrer dans le foramen.

Pour une technique adulte, des volumes relativement faibles sont généralement suffisants. Certaines descriptions utilisent environ 1 à 2 mL par côté, selon la concentration et la technique utilisée.

6. Particularités chez l’enfant

Chez l’enfant, la principale différence n’est pas seulement anatomique : elle est également pharmacologique.

Le volume et surtout la dose totale d’anesthésique local doivent être calculés en fonction du poids corporel.

Chez le jeune enfant, les structures anatomiques sont plus petites et le risque de dépasser la dose maximale est plus important lorsque le bloc est bilatéral ou lorsqu’une infiltration chirurgicale est également réalisée.

Une approche pratique consiste à utiliser de petits volumes, par exemple de l’ordre de :

0,1–0,2 mL/kg par côté, selon la concentration choisie, la technique et le contexte clinique.

Ces valeurs constituent des repères pratiques et ne remplacent pas les protocoles institutionnels ni les recommandations locales.

7. Calcul de la dose d’anesthésique local

La concentration doit toujours être convertie en mg/mL.

Bupivacaïne 0,25 %

0,25 % = 2,5 mg/mL

Ainsi :

• 1 mL = 2,5 mg ;
• 2 mL = 5 mg ;
• 3 mL = 7,5 mg.

Ropivacaïne 0,2 %

0,2 % = 2 mg/mL

Ainsi :

• 1 mL = 2 mg ;
• 2 mL = 4 mg ;
• 3 mL = 6 mg.

La formule fondamentale est :

Dose totale (mg) = volume (mL) × concentration (mg/mL)

Puis :

Dose en mg/kg = dose totale (mg) ÷ poids (kg)

8. Exemple pratique

Prenons un enfant de 10 kg recevant de la ropivacaïne 0,2 %.

Si l’on utilise 0,15 mL/kg par côté :

0,15 × 10 = 1,5 mL par côté

La ropivacaïne 0,2 % contient 2 mg/mL :

1,5 × 2 = 3 mg par côté

Pour un bloc bilatéral :

6 mg au total

soit :

6 ÷ 10 = 0,6 mg/kg

Cet exemple montre l’intérêt de raisonner en mg/kg plutôt qu’en volume seul.

9. Attention à la dose totale

Un piège important est de considérer uniquement le volume utilisé pour le bloc.

En réalité, il faut additionner tous les anesthésiques locaux administrés au patient.

Par exemple :

Bloc infra-orbitaire + infiltration locale réalisée par le chirurgien = dose totale d’anesthésique local.

Cette règle devient particulièrement importante lors des blocs bilatéraux chez les nourrissons et les jeunes enfants.

Les doses maximales varient selon l’agent, l’âge, la voie d’administration, la présence d’adrénaline et les recommandations utilisées.

Pour cette raison, le calcul doit être effectué avant l’injection et documenté dans le dossier anesthésique.

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10. Sécurité et prévention de la toxicité systémique

La complication la plus redoutée d’un excès d’anesthésique local est la toxicité systémique des anesthésiques locaux (LAST – Local Anesthetic Systemic Toxicity).

Les manifestations peuvent être neurologiques puis cardiovasculaires :

• paresthésies ;
• agitation ou troubles neurologiques ;
• convulsions ;
• troubles de la conduction ;
• hypotension ;
• troubles du rythme ;
• arrêt cardiovasculaire dans les formes sévères.

La prévention repose notamment sur :

• calcul précis de la dose ;
• utilisation du plus petit volume efficace ;
• aspiration avant injection ;
• injection lente et fractionnée ;
• surveillance du patient ;
• disponibilité du matériel de réanimation ;
• disponibilité d’une stratégie de traitement de la LAST, notamment l’émulsion lipidique selon les protocoles locaux.

11. Particularités de la chirurgie des fentes

Dans la chirurgie de la fente labiale, le bloc infra-orbitaire peut être réalisé unilatéralement ou bilatéralement, selon la morphologie de la fente et le geste chirurgical.

Pour une fente bilatérale, le bloc bilatéral peut fournir une couverture analgésique plus étendue.

Cependant, le bloc doit être intégré dans une stratégie multimodale comprenant, selon le patient et les ressources disponibles :

• paracétamol ;
• anti-inflammatoire non stéroïdien lorsqu’il n’est pas contre-indiqué ;
• anesthésie locale ou locorégionale ;
• opioïdes de secours lorsque nécessaires ;
• surveillance postopératoire adaptée.

L’objectif n’est pas uniquement de supprimer la douleur peropératoire, mais également de permettre une récupération postopératoire confortable et sûre.

12. Message pratique pour l’anesthésiste

Le bloc infra-orbitaire est une technique relativement simple sur le plan conceptuel, mais sa sécurité dépend d’une bonne connaissance de l’anatomie et surtout d’une gestion rigoureuse des doses.

Chez l’adulte, les volumes utilisés sont généralement faibles.

Chez l’enfant, particulièrement chez le nourrisson, le poids doit guider le calcul de la dose.

Le principe essentiel peut être résumé ainsi :

Petit patient = petit volume, dose calculée en mg/kg et marge de sécurité maximale.

L’échographie, lorsqu’elle est disponible, constitue un outil supplémentaire pour améliorer la précision du geste et limiter les volumes injectés.

Conclusion

Le bloc du nerf infra-orbitaire représente une technique utile d’analgésie locorégionale dans la chirurgie de la fente labiale. Sa réalisation peut être simple lorsqu’une bonne connaissance des repères anatomiques est associée à une stratégie rigoureuse de calcul des doses.

Chez l’enfant, la sécurité repose particulièrement sur trois éléments : repérage anatomique précis, volume minimal efficace et calcul systématique de la dose totale en mg/kg.

Dans les environnements à ressources limitées, où la disponibilité des médicaments et des équipements peut varier, une technique simple, reproductible et correctement maîtrisée peut constituer un outil important dans la prise en charge anesthésique des patients bénéficiant d’une chirurgie des fentes.

Références indicatives

1. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA). Techniques of regional anesthesia of the head and neck.
2. OpenAnesthesia. Regional anesthesia in children: an overview.
3. Association of Anaesthetists / Pediatric regional anesthesia literature on dosing and safety.
4. Sources de référence sur la toxicité systémique des anesthésiques locaux et la prise en charge de la LAST.